Anvendelse af CPPF i den tværsektorielle genoptræning af håndkirurgiske patienter/borgere på Bornholm

På Bornholm er der et hospital (Bornholms Hospital = BoH) og én kommune (Bornholms Regions-kommune = BRK), hvilket muliggør at der arbejdes ud fra en fælles referenceramme, så patienter/borgere kan opleve et sammenhængende genoptræningsforløb på tværs af sektorer

Af: Gitte Folkmann Andersen m.fl., Gitte.Folkmann.Andersen@brk.dk, Bornholms Regionskommune

Formål:

Ved anvendelsen af CPPF’en (Canadian Practice Process Framework) ønsker vi tværsektorielt at styrke fokus på klientcentrering og de betydningsfulde aktiviteter, så patienter/borgere og deres pårørende føler sig inddraget i genoptræningen med deres specifikke ressourcer og derved får mulighed for igen at udvikle eller genskabe deres betydningsfulde aktiviteter i hverdagen.

Fremgangsmåde

For hvert trin i CPPF’en beskrives hvad BoH og BRK hver især gør og hvad der gøres begge steder

1. Indgang

FÆLLES:

• Samtykke er givet i kraft af at pt. er henvist til genoptræning.
• Overveje interesse konflikter – såsom kender pt. privat.
• Der afklares med pt., hvordan han /hun kommer til genoptræning. Om Pt./borger er beretti-get til kommunal kørsel. Hvis Pt./borger er det, bestilles der transport (Mail til BAT).
• Opstart : Vi kontakter selv borger – telefonisk, såfremt der er tid til dialog. Der gives tid alt ef-ter om det lyder akut eller kan vente en uge.

BoH:

• Vi modtager henvisning fra ambulatoriet eller genoptræningsplan. Der laves GOP, hvis denne ikke er lavet i forvejen.
• Indhenter oplysninger i Sundhedsplatformen, hjemmeplejemeddelelser og scanningssvar.
• Opstart : Pt. indkaldes pr. brev, når der ikke er tid til at ringe og der gives en tid ud fra GoP’ens beskrivelser.

BRK:

• Vi modtager henvisning fra ambulatoriet eller genoptræningsplan. Der laves GOP, hvis denne ikke er lavet i forvejen.
• Indhenter oplysninger i Sundhedsplatformen, hjemmeplejemeddelelser og scanningssvar.
• Opstart : Pt. indkaldes pr. brev, når der ikke er tid til at ringe og der gives en tid ud fra GoP’ens beskrivelser.

2. Klargøre/tilrettelægge

FÆLLES:

• Henter Pt. / borger i venteværelset.
• Samtale og anamnesens forløb. Tp. hører om deres hverdag. Vi får et første indtryk af om aktivitetsproblemerne er fysisk, kognitivt, affektiv.
• COPM udføres evt. ellers et narrativt interview (omgivelser, person og aktivitet) hvor hverdagsaktiviteterne og aktivitetsproblemerne afdækkes.
• Aktivitetsproblemer prioriteres.
• Gennemgå og forklare ting fra GoP’en. Nogen gange gennemgå anatomien med atlas.
• TP vælger referenceramme/praksismodel (Ergoterapi i praksis af Gary Kielhofner) - Typisk den biomekaniske model, men afhængig af skade og andre tiltag, vælges den relevante praksismodel.
• TP observerer pt.s entre/adfærd i forbindelse med 1. besøg. Klinisk ræsonnering ud fra AMPS-termer (f.eks. grip-slip, reaches osv.)
• Snak om forventninger til pt.s aktive deltagelse, samt pt.s forventninger til samarbejdet – herunder afdækkes pt.s motivation.
• Der laves gensidig aftale om afbud til sekretær eller tp. Samt Tp sikrer, at vi har det rigtige tlf.nr. på pt.
• Hvis borger ikke oplever aktivitetsproblemer afsluttes borger.

3. Undersøge/vurdere

FÆLLES:

• Undersøge ift. valgte referenceramme.  Pt. orienteres om formålet med undersøgelserne (ledmåling, kraftmåling, sensibilitet, smerter…). Biomekaniske model.
• TP informerer pt. om resultatet af undersøgelserne.
• TP sikrer sig, at pt. har tilstrækkelig information (pjecer, øvelsesprogram, vigtighed af ødemprofylakse osv.)
• APO udfærdiges af TP. Der er spurgt ind til vigtige aktiviteter (via COPM), begrænsninger og ressourcer er belyst ud fra den biomekaniske model. Omgivelser (ressourcer/ begrænsninger) belyses såvel sociale som fysiske via COPM.
• Ud fra den indhentede viden, tages der beslutning sammen med pt., hvor ofte pt. skal komme og hvor lang tid seancen varer. Denne aftale skal revideres efter 1 uge.
• CMOP-E analyse udfærdiges og konkluderes ved hjælp af APO.

4. Enes om målsætning og plan

FÆLLES:

• Der forhandles enighed om aktivitetsmål ud fra den samlede viden (CMOP-E).
• Aktivitetsanalyse (personbaseret ud fra motoriske- og procesmæssige færdigheder som er begreber fra AMPS, inkl. alt observation) laves i forhold til at kunne lave mål og plan.
• Der forhandles SMART-mål med pt/borger.
• Ud fra målene aftales behandlingsplan.

BoH:

• Mål og plan dokumenteres i Sundhedsplatformen.

BRK:

• Indsatsområdet i Rambøll Care videreføres med borgerens forhandlede mål, som den øverste linje. Alle undersøgelsesresultater, hjemmeøvelser og ny viden om borger indskrives.

5. Implementere planen

FÆLLES:

• Ridse planen op for hver intervention og enes igen om hvilken del, det er vi arbejder med nu.
• Bruge de muliggørende færdigheder til at engagere pt/borger i træningsforløbet.
• (de 10 muliggørende færdigheder: Coache, designe, engagere, advokere, koordinere, konsultere, samarbejde, specialisere, tilpasse, undervise)
• Specialisere sig i den eller de relevante praksismodel .
• Dokumentere patientkontakt (Rambøl Care / Sundhedsplatformen).
• Aktivitetsbaseret aktivitetsanalyse mhp. at vurdere hvilke aktiviteter, der ville kunne anvendes som middel.
• Personbaseret aktivitetsanalyse mhp. at vurdere hvordan den enkelte træningsaktivitet skal tilrettelægges, så den passer til borgerens/patientens behov.

6. Holde øje med/modificere

FÆLLES:

• Muliggøre planens succes ved at tage plan og mål op hver gang.
• Modificere vha. APO, hvor vi forholder os til kapacitet og mediatorer.

7. Evaluere resultatet

FÆLLES:

• Vurdere om der er fremgang og opfølgning af aktivitetsproblemerne.
• Tager sammen med pt/borger stilling til om evt. nyt gennemløb i CPPF med nye mål el-ler om der er behov for videregivelse til anden faggruppe/anden sektor.
• Re-interviewe vha. COPM
• Revurdere på KFA-niveau/Biomekanisk niveau.

8. Udgang

FÆLLES:

• Videregivelse af oplysninger til relevante samarbejdspartnere (andre faggrupper/anden sektor)
• Afslutte interaktionen

BoH:

• Skrive slutnotat hvor terminologi fra APO anvendes og evt. almen GOP, hvor notatet op-bygges ud fra CMOP-E

BRK:

• Sikre implementering i borgers hverdag fremadrettet
• Afgive den delte magt. (borgeren har ansvaret)
• At sende borger til Kirurgisk ambulatorium eller egen læge, hvis den ønskede fremgang ikke opnås.
• Ved afslutning sendes slutstatus til egen læge.

Målgruppe:
Håndkirurgiske patienter/borgere på Bornholm

Referencer

- Elizabeth A. Townsend & Helene J. Polatajko: Menneskelig Aktivitet II,1. udgave, 2. oplag. Munks-gaard, København 2009: 47-78; 141-200 & 317-372
- Åse Brandt, Anette Judithe Madsen & Hanne Peoples: Basisbog i ergoterapi – aktivitet og deltagel-se i hverdagslivet. 3. udgave, 1. oplag. Munksgaard, København 2013: 345-360
- Gary Kielhofner: Ergoterapi i praksis – det begrebsmæssige grundlag, 3. udgave, 2. oplag. Munks-gaard, København 2010: 97-121 & 186-212
- Merete Klindt Dekkers: Aktivitetsanalyse i ergoterapi, 1. udgave, 2. oplag. VIAsytime A/S 2013: 23-41