Rehabilitering og behandling af patienter med rygmarvsskader – tetra- og paraplegi

I Øst Danmark på Afdeling for Rygmarvsskader i Hornbæk, Glostrup Hospital og i Vest Danmark på Vestdansk Center for Rygmarvsskade i Viborg. Rehabilitering/behandlingen foregår i tæt tværfagligt samarbejde med og omkring patienten. Patient og pårørende inddrages i alle beslutningsprocesser.

Formål

Formålet med den ergoterapeutiske behandling og rehabilitering af rygmarvsskadede patienter er at medvirke til, at patienten opnår så aktivt og deltagende et liv som muligt ved:

• At møde patienten, dér hvor patienten er, ved at betragte situationen fra patientens perspektiv
• At inddrage og indgå i et samarbejde med patienten i målsætning og planlægning af behandlingen
• At have den coachende tilgang i kommunikationen med patienten i relation til aktivitetsproblematikker og målsætning
• At motivere patienten til at træne til størst mulig grad af fysisk selvstændighed
• At fokusere på patientens egne ressourcer og de ressourcer der står til rådighed omkring patienten
• At formidle viden og erfaring til patient og pårørende om hvordan en hverdag med funktionsevnenedsættelser kan gribes an, bl.a. ved at introducere/møde andre rygmarvsskadede (rollemodeller) der har et velfungerende hverdagsliv samt etablere kontakt til bruger organisationer
• At støtte patienten i den psykiske bearbejdning af hverdagslivets forandrede betingelser ved at hjælpe patienten med at komme til en forståelse med sig selv. Det gælder i forhold til den daglige livsførelse som rygmarvsskadet
• At vejlede, rådgive og hjælpe patienten omkring boligmæssige, fritid- og sport, transport-, uddannelses- og erhvervsmæssige forhold
• At introducere muligheder for nye aktiviteter og nye former for deltagelse

Fremgangsmåde

• Vi benytter OTIPM som arbejdsprocesmodel
• COPM til at identificere aktivitetsproblemerne
• SCIM (Spinal Cord Independence Measure, version 3) som et tværfagligt scorings redskab på færdigheder

Målsætning: Der udarbejdes målsætning - mål på kort og på lang sigt i relation til aktivitet, grad, tid og sted - i samarbejde med patienten ca. hver 14. dag.

Den ergoterapeutiske behandling består af følgende områder:

• Færdighedstræning (ADL)
• Funktionstræning
• Hjælpemidler
• Boligtilpasning
• Psykiske støtte og krise bearbejdning
• Sundhedsfremme og forebyggelse
• Sociale tiltag
• Opfølgning

Færdighedstræning:

• Spisning
• Personlig hygiejne
• Badning
• Af- og påklædning
• Arbejde fra en kørestol, arbejdsstol el. ståstøttestol
• Køkkentræning
• Træning i at færdes udendørs med fokus på tilgængelighed og anvende offentlige transportmidler
• Dyrke fritidsaktiviteter
• Ophold i træningslejlighed
• Holdtræning efter behov

Funktionstræning:

• Muskelkraft
• Ledbevægelighed
• Koordination
• Kropsbalance
• Kompenserende træning (ved nedsat eller ophævet muskelstyrke og sensibilitet)
• Funktionel Elektrisk Stimulation
• Robottræningsarm Armeo
• Styrketræning
• Udholdenhedstræning
• Afprøvning/tilpasning af skinner/bandager
• Profylaktisk behandling for at undgå ødem og kontrakturer

Undersøgelser, tests, beskrivelse og vurdering af funktionsproblematikker:

• Håndfunktion - THT, Grasp/release test samt andre Trofiske forhold
• Ledbevægelighed - passiv og aktiv Tonus - Spasticitet (Modificeret Asworth Scala)
• Muskelkraft (muskeltest: Daniels and Worthingham´s, MULE: e-håndfunktionskraft)
• Sensibilitet (test af stillingssans og 2 Pd)
• Koordination (Grasp/realease test, Box & Block, Pegboard)
• Smerter (Numerisk Rating Scale - NRS)
• Lejring
• Forflytning
• Dysfagi (FOTT)
• Færdigheder (SCIM og ADL skema)

Håndfunktion:
En af de væsentligste opgaver i forbindelse med træningen af tetraplegikere er generhvervelse af håndfunktion. Det drejer sig om vurdering og stillingtagen til hvilke typer af greb, det er muligt at opnå. For tetraplegikere med høje cervicale læsioner kan det ofte være nødvendigt med individuelt tilpassede skinner.

Vurdering af OE i samarbejde med håndkirurg: Tilbud til alle patienter med tetraplegi inden udskrivelse med henblik på eventuelle håndkirurgiske indgreb.

Vurdering af OE i samarbejde med ortopædkirurg: I forhold til behov for Botox i spastiske muskler med henblik på mulighed for seneforlængelser.

Hjælpemidler:

• Afprøvning og tilpasning af hjælpemidler
• Fremstilling og tilpasning af individuelle hjælpemidler
• Afprøvning af større tekniske hjælpemidler
• Udvikling af nye hjælpemidler
• Kontakt til forhandlende firmaer og hjælpemiddelmarkedet
• Ansøgning af hjælpemidler

Med specialtilpassede ”håndremme” og ”håndklemmer” til bestik, køkkenredskaber, computer og redskaber til personlig pleje kan patienten træne i at spise, lave mad, benytte computer og at klare personlig hygiejne helt eller delvist.

Boligtilpasning:

• Vurdering af eksisterende bolig og eventuelt at medvirke til at finde ny bolig
• Vejlede og rådgive kommune og patient med at ændre bestående eller ny bolig
• Udarbejdelse af hjemmebesøgsrapport

Psykisk støtte og krise bearbejdning:

• Støtter og motivere patienten og dennes pårørende i at finde frem til og afprøve nye handlemuligheder samt at hjælpe til at få kontrol over eget liv
• At støtte patient i at få en forståelse for en fremtidig identitet, der indeholder aktivitet og deltagelse trods nedsat funktionsevne
• At støtte patienten i at udvikle nye roller og reorganisere sin identitet

Forebyggelse og sundhedsfremme:

• Forebyggelse har til formål at forhindre yderligere funktionsnedsættelser og sygdom. Det betyder, at den ergoterapeutiske behandling skal være profylaktisk eksempelvis i relation til ødem, kontrakturer, tryksår med fokus på livsstil. Ergoterapeuten har undervejs i behandlingsforløbet den profylaktiske tankegang med i alle behandlingstiltag. Vi formidler, kontinuerligt den viden vi har til patient og pårørende.
• Sundhedsfremme satser på mobilisering af ressourcer, handlekompetencer og mestringsstrategier. Ergoterapeutens opgave er at vende opmærksomheden væk fra sygdom over mod sundhed og afdække de faktorer, der støtter sundhed med fokus på livsvilkår.

Sociale tiltag:

• Familie
• Sexualitet (individuel rådgivning til kvinder ved ergoterapeut og sexolog - for mænd ved læge og sexolog eller i et tværfagligt team)
• Borgerstyret Personlig Assistance (§96)
• Venner
• Fritidsinteresser
• Sport
• Job
• Uddannelse

Opfølgning:
Patienterne følges livslangt i hospitalets regi. De ergoterapeutiske opgaver er opfølgning af samtlige ovennævnte punkter.

Målgruppe

Patienter med rygmarvsskade.

Hyppighed

Indlæggelsestiden for nytilskadekomne er afhængig af skadens omfang typisk mellem 3-10 måneder. Patienter med para- og tetraplegi deltager i ergoterapeutisk behandling/træning individuelt og/eller i grupper under indlæggelsen. Behandlingsbehovet vurderes af den behandlende ergoterapeut sammen med patienten og fortsætter så længe, der er træningspotentiale.
I praksis foregår den ergoterapeutiske behandling for tetraplegikere ved individuel træning ca. 45 min. 4 til 5 gange ugentligt. For paraplegikeres vedkommende 1 til 5 gange ugentligt.

Der dokumenteres løbende, min. hver 14. dag i elektronisk patient journal (OPUS og SCi basen)

Referencer

• OTIPM, the Occupational Therapy Intervention Process Model (Fisher A.G 2009)
• COPM, Canadian Occupational Performance Measure, (Mary Law, Sue Baptiste, Anne Carswell, Mary Ann McColl, Helene Polatajko,and Nancy Pollock) Dansk oversættelse af det Canadiske undersøgelsesredskab,
• COPM, ved Ane Andersen, Ulla Ross, Jytte Tjørnov og Eva Wæhrens, 2000. Revideret version af 3. udgave; revideret af Anette Enemark Larsen, MScOT, 2007.
• Biering-Sørensen Fin, Rygmarvsskader. I: Danneskjold-Samsøe, Lund, Avlund (red.) Klinisk reumatologi for ergoterapeuter og fysioterapeuterred. 2002 Kap. 47 s. 711-725 Munksgaard, Danmark
• Grasp/release test, Wuole et al. 1994, Smith et al. 1996
• THT - Tetra Hand Test, Gregersen H. et al, 1999 +2004
• SCIM, Spinal Cord Independence Measure (SCIM III) Cats et al. 2007
• Preservation of Upper Limp Function Following Spinal Cord Injury: A clinical practice Guideline for health-care Professionals, Consortium for Spinal cord medicine by Paralyzed Veterans of America 2005
• Holtz A. og Levi R., Rygmärgsskador, Studentlitteratur 2006
• Para- og tetraplegi – en håndbog for rygmarvsskadede 2002
• Brudstykker – rygmarvsskadede fortæller 2002
• Pårørende – tæt på rygmarvsskadede 2009
• E-learning, http://www.iscos.org.uk/elearning 2012
• Wangdell J, Fridén J. Satisfaction and performance in patient selected goals after grip reconstruction in tetraplegia. J Hand Surg Eur Vol. 2010 Sep;35(7):563-8.
• Rothwell AD, Sinnott KA, Mohammed KD, Dunn JA, Sinclair SW.Upper limb surgery for tetraplegia: a 10-year re-review of hand function. 2003 May;28(3):489-97.
• Mudarra-García J, Forner-Valero JV, Vilar-de-la-Peña R. The role of upper limb surgery in tetraplegia. Spinal Cord. 2003 Feb; 41(2):90-6.
• Murphy CP, Chuinard RG. Management of the upper extremity in traumatic tetraplegia. Hand Clin. 1988 May; 4(2):201-9.
• Snoek GJ, Ijzerman MJ, Hermens HJ, Maxwell D, Biering-Sørensen F. Survey of the needs of patients with spinal cord injury: impact and priority for improvement in hand function in tetraplegics. Spinal Cord 2004; 42:526-32.
• Biering-Sørensen F, Pedersen V, Clausen S. Epidemiology of spinal cord lesions in Denmark. Paraplegia 1990; 28:105-18.
• Curtin M, Development of a tetraplegic hand assessment and splinting protocol. Paraplegia 1994; 32; 159-160.
• Waters RL, Sie IH, Gellman H, Tognella M. Functional Hand Surgery Following Tetraplegia. Arch Phys Med Rehabil Vol 77, January 1996
• Harvey LA. Hand function of C6 and C7 tetraplegics 1-16 years following injury. Spinal Cord 2001; 39; 37-43.
• Popovic MR, Popovic DB, Keller T. Neuroprostheses for grasping. Neurol Res. 2002 Jul; 24(5):443-52.
• Hamid S, Hayek R. Role of electrical stimulation for rehabilitation and regeneration after spinal cord injury: an overview. Eur Spine J 2008;17:1256–69
• Taylor P, Esnouf J, Hobby J. The functional Impact of the Freehand System on Tetraplegic Hand Function. Clinical Results. Spinal Cord 2002, 40: 560-566.
• Taylor P, Esnouf J, Hobby J. Patterns of use and user satisfaction of Neuro Control Freehand system. Spinal Cord 2001, 39: 156-160.
• Popovic MR, Kapadia N, Zivanovic V, Furlan JC, Craven BC, McGillivray C. Neurorehabil Neural Repair. 2011 Jun; 25(5):433-42.
• Kowalczewski J, Chong SL, Galea M, Prochazka A. Neurorehabil Neural Repair. 2011 Jun; 25(5):412-22.
• Zariffa J, Kapadia N, Kramer JL, Taylor P, Alizadeh-Meghrazi M, Zivanovic V, Willms R, Townson A, Curt A, Popovic MR, Steeves JD. Spinal Cord. 2012 Mar; 50(3):220-6.
• Esnouf J, Taylor P, Hobby J. Improvement in Activities of Daily Living using the Freehand: a System Designed for People with Tetraplegia. British Journal of Occupational Therapy, March 2003; 66 (3), 113-117.
• Moberg E. Surgical treatment for absent single-hand grip and elbow extension in quadriplegia. Principles and preliminary experience. J Bone Joint Surg Am. 1975 Mar; 57(2):196-206.
• Moberg E. The upper limb in Tetraplegia. A new approach to surgical rehabilitation. Stuttgart: Georg Thieme; 1978.
• Hentz VR, Leclercw C. Surgical rehabilitation of the upper limb in tetraplegia. W.B. Saunders; Elsevier Science Ltd; 2002. ISBN 0 7020 2271 2.
• Biering-Sørensen F, Gregersen H, Hagen E, Haugland M, Keith M, Larsen CF, Leicht P, Nielsen FH, Rabischong E, Sinkjær T. Forbedret håndfunktion hos tetraplegikere ved elektrisk stimulering via implanterede elektroder. (Improved function of the hand in persons with tetraplegia using electric stimulation via implanted electrodes) Ugeskr Læg 2000; 162:2195-8 (In Danish).
• Medical Research Council (1942). War memorandum No. 7. Aids to the Investigation of Peripheral Nerve Injuries. H.M.S.O., London.
• Biering-Sørensen T, Hansen RB, Biering-Sørensen F. Home aids and personal assistance 10-45 years after spinal cord injury. Spinal Cord. 2009 May; 47(5): 405-12.
• Woulle KS, Bryden AM, Peckham PH, Murray PK, Keith M. Satisfaction with upper extremity surgery in individuals with tetraplegia. Arch Phys Med Rehabil 2003; 84:1145-9.
• Rothwell AG, Sinnott A, Mohammed KD, Dunn JA, Sinclair SW, Upper limb surgery for tetraplegia: A 10-year re-review of hand function. The Journal of Hand Surgery Vol. 28A No 3 May 2003.
• Spooren AIF, Janssen-Potten YJM, Snoek GJ, Ijzerman MJ, Kerckhofs E, Seelen HAM. Rehabilitation outcome of upper extremity skilled performance in persons with cervical spinal cord injuries. J Rehabil Med 2008; 40: 637-644.
• Meiners T, Abel R, Lindel K, Mesecke U. Improvements in activities of daily living following functional hand surgery for treatment of lesions to the cervical spinal cord: Self-assessment by patients. Spinal Cord 2002, 40, 574-580.
• Biering-Sørensen F, Holst-Nielsen F. Tetraplegi-håndkirurgi. Hvad hjælper håndkirurgi tetraplegikere? (Tetraplegia-hand surgery. What does hand surgery help tetraplegics?) Paraplegi 1988; 10(1):¬16-8 (In Danish).
• Hamou C, Shah NR, DiPonio L, Curtin CM. Pinch and elbow extension restoration in people with tetraplegis: A systematic review of the literature. Journal of Hand Surgery; Vol.34A, April 2009.
• Anderson KD, Fridén J, Lieber RL. Acceptable benefits and risks associated with surgically improving arm function in individuals living with cervical spinal cord injury. Spinal Cord 2009, 47, 334-338.
• Daniels L and Worthingham C: Muscle testing Techniques of Manual Examination, Philadelphia, W:B: Saunders Co, 1986.
• Curtin CM, Wagner JP, Gater DR, Chung KC. Opinions on the Treatment of People with Tetraplegia: Contrasting Perceptions of Physiatrists and Hand Surgeons. The Journal of Spinal Cord Medicine, Volume 30: Number 3, 2007
• Snoek GJ, van TIL JA, Krabbe PEM, Ijzerman MJ. Decision for reconstructive interventions of the upper limb in individuals with tetraplegia: the effect of treatment characteristics, Spinal Cord 2008 46: 228-233.
• Kirshblum SC, Burns SP, Biering-Sorensen F, Donovan W, Graves DE, Jha A, Johansen M, Jones L, Krassioukov A, Mulcahey M, Schmidt-Read M, Waring W. J Spinal Cord Med. 2011;34(6):535-46.
• Jaspers Focks-Feenstra JH, Snoek GJ, Bongers-Janssen HM, Nene AV. Long-term patient satisfaction after reconstructive upper extremity surgery to improve arm-hand function in tetraplegia. Spinal Cord. 2011 Aug;49(8):903-8.
• Knútsdóttir K, Thónsdóttir H, Sigvaldson K, Jónsson H, Björnsson, Ingvarsson P. Epidemiology of traumatic spinal cord injuries in Iceland from 1975 to 2009. Spinal Cord 2012 Feb; 50: 123-126.
• Bryden AM, Wuolle KS, Murray PK, Peckham PH. Spinal Cord. 2004 Mar;42(3):169-76.
• Wagner JP, Curtin CM, Gater DR, Chung KC. J Hand Surg Am. 2007 Apr;32(4):483-90.
• Wangdell J, Fridén J. Activity gains after reconstructions of elbow extension in patients with tetraplegia. J Hand Surg Am. 2012 May; 37(5):1003-10.