Anvendelse af CPPF i den tværsektorielle rehabilitering af apopleksipatienter

Af: Tove Bech Kofoed, Tove.bech.kofoed@regionh.dk, Bornholms Hospital

På Bornholm er der et hospital (Bornholms Hospital = BoH) og én kommune (Bornholms Regions-kommune = BRK), hvilket muliggør at der arbejdes ud fra en fælles referenceramme, så patienter/borgere kan opleve et sammenhængende genoptræningsforløb på tværs af sektorer.

Formål:

Ved anvendelsen af CPPF’en (Canadian Practice Process Framework) ønsker vi tværsektorielt at styrke fokus på klientcentrering og de betydningsfulde aktiviteter, så patienter/borgere og deres pårørende føler sig inddraget i genoptræningen med deres specifikke ressourcer og derved får mulighed for igen at udvikle eller genskabe deres betydningsfulde aktiviteter i hverdagen.

Fremgangsmåde:

For hvert trin i CPPF’en beskrives hvad BoH og BRK hver især gør og hvad der gøres begge steder

1. Indgang

BoH:

• Modtager henvisning (Best/ord. i Sundhedsplatformen)
• Indhenter oplysninger i Sundhedsplatformen, hjemmeplejemeddelelser og scanningssvar.
• Overveje interessekonflikter (kender pt. privat, sprog m.m.)
• Samtykke er givet i kraft af indlæggelse

BRK:

• Modtager GOP i Rambøll Care, ”rød telefon”. GOP læses og der afgøres hvem/hvilken ergoterapeut der starter.
• Ergoterapeut tager telefonisk kontakt, hvor borger engageres til mulig plan for træning
• (forklare formål med hjemmebesøg).
• Hvis telefoninsk kontakt ikke lykkes, sendes der elektronisk post.
• Samtykke indhentes ikke, når GOP kommer. Vi forventer, at BOH terapeuterne har indhentet samtykke. Ved evt. senere kontakt til Hjemmeplejen, Hjælpemiddelcentralen og sagsbehandlere, vil borger blive orienteret. Bliver der brug for kontakt til egen læge, jobcentret, psykiatri indhenter vi samtykke fra borger.

2. Klargøre/tilrettelægge

FÆLLES:

• Snak om Tp.s forventninger til pt.s aktive deltagelse, samt pt.s forventninger til samarbejdet – herunder afdække pt.s motivation.
• Påbegynde COPM – ikke sikkert at det er muligt at score, før pt. får afprøvet nogle af aktiviteterne evt. sammen med ergo
• Dokumentere første besøg eller førstegangsvurdering/screening

BoH:

• førstegangsvurdering/screening, GUSS, (Barthel)
• Ud fra førstegangsscreening orientere sig i referencerammer (Ergoterapi i praksis af Gary Kielhofner) mhp. at vælge begrebsmodel for praksis.
• Vi går dog i gang med ”livsreddende behandling” såsom FOTT, Bevæge paralytisk OE igennem, Bestille madras og kørestol m.m.

3. Undersøge/vurdere

FÆLLES:

• AMPS, A-ONE, ADL-vurdering ud fra observationsguide, MoCA/MMSE, Biomekanisk undersøgelse, Peg-board, 9-hole-peg-board, box ’n blocks.
• Undersøgelsesfundene analyseres i CMOP-E
• Personbaseret aktivitetsanalyse mhp. at vurdere/analysere på hvilket område fra APO, der skal sættes ind (Aktivitet, person eller omgivelser)
• herudfra formuleres anbefalinger (OBS ikke plan!) ud fra APO-begreberne (kapacitet eller mediatorer)

BoH:

• Fortsættelse af COPM, hvis den ikke er færdiggjort.
• Længere fremme i processen – ved anden eller senere gennemgang i CPPF’en kan hjemmebesøg eller udlevering af måleskema også være en undersøgelsesmetode.

4. Enes om målsætning og plan

FÆLLES:

• Opsummering af CMOP-E
• Præsentere undersøgelsesfund
• Vha. coaching enes om aktivitetsmål og delmål, som formuleres ud fra SMART
• Forhandle plan/aftale træningsplan
• Magtdeling – borger/pt. har også ansvar

BoH:

• Mål og plan dokumenteres i Sundhedsplatformen.

BRK:

• Indsatsområdet i Rambøll Care videreføres med borgerens forhandlede mål, som den øver-ste linje. Alle undersøgelsesresultater, hjemmeøvelser og ny viden om borger indskrives.

5. Implementere planen

FÆLLES:

• Ridse planen op for hver intervention og igen enes om hvilken del, det er vi arbejder med nu.
• Bruge de muliggørende færdigheder til at engagere pt/borger i træningsforløbet.
• (de 10 muliggørende færdigheder: Coache, designe, engagere, advokere, koordinere, konsultere, samarbejde, specialisere, tilpasse, undervise)
• Specialisere sig i den eller de relevante praksismodel – typisk vil det være modellen for motorisk kontrol og/eller den kognitive model.
• Dokumentere patientkontakt samt.
• Aktivitetsbaseret aktivitetsanalyse mhp. at vurdere hvilke aktiviteter, der ville kunne anvendes som middel.
• Personbaseret aktivitetsanalyse mhp. at vurdere hvordan den enkelte træningsaktivitet skal tilrettelægges, så den passer til borgerens/patientens behov.

6. Holde øje med/modificere

FÆLLES:

• Muliggøre planens succes ved at tage plan og mål op hver gang.
• Modificere vha. APO, hvor vi forholder os til kapacitet og mediatorer.

7. Evaluere resultatet

FÆLLES:

• Tager sammen med pt. stilling til om evt. nyt gennemløb i CPPF med nye mål eller om der er behov for videregivelse til anden faggruppe/anden sektor.
• Re-teste med AMPS
• Re-interviewe vha. COPM
• Revurdere på KFA-niveau/Biomekanisk niveau.

8. Udgang

FÆLLES:

• Videregivelse af oplysninger til relevante samarbejdspartnere (andre faggrupper/anden sektor)

BoH:

• Evt. deltage i visitationsmøde
• Skrive slutnotat hvor terminologi fra APO anvendes og evt. almen GOP, hvor notatet op-bygges ud fra CMOP-E

BRK:

• Sikre implementering i borgers hverdag fremadrettet
• Afgive den delte magt (borger har ansvaret)

Målgruppe:

Apopleksipatienter/borgere med Apopleksi på Bornholm

Referencer

• Elizabeth A. Townsend & Helene J. Polatajko: Menneskelig Aktivitet II,1. udgave, 2. oplag. Munks-gaard, København 2009: 47-78; 141-200 & 317-372
• Åse Brandt, Anette Judithe Madsen & Hanne Peoples: Basisbog i ergoterapi – aktivitet og deltagel-se i hverdagslivet. 3. udgave, 1. oplag. Munksgaard, København 2013: 345-360
• Gary Kielhofner: Ergoterapi i praksis – det begrebsmæssige grundlag, 3. udgave, 2. oplag. Munks-gaard, København 2010: 97-121 & 186-212
• Merete Klindt Dekkers: Aktivitetsanalyse i ergoterapi, 1. udgave, 2. oplag. VIAsytime A/S 2013: 23-41