Anvendelse af CPPF i hverdagsrehabilitering på Bornholm

Af: Helle Villadsen, m.fl.

Formål:

Ved anvendelsen af CPPF’en (Canadian Practice Process Framework) ønsker vi tværsektorielt at styrke fokus på klientcentrering og de betydningsfulde aktiviteter, så patienter/borgere og deres på-rørende føler sig inddraget i rehabiliteringen med deres specifikke ressourcer og derved får mulighed for igen at vedligeholde, udvikle eller genskabe deres betydningsfulde aktiviteter i hverdagen.

Fremgangsmåde:

Hvert trin i CPPF’en beskrives følgende:

Trin 1: Henvisning/Indgang

• Genoptræningen i BRK modtager en henvendelse.
• Evt. oprette henvisning i Rambøll Care.
• Sætte initialer på borgeren i Modul ”Træning” i Care.
• Der aftales et hjemmebesøg hos borgeren.
• Samtykke til evt. lægekontakt mm indhentes.
• Orientere sig i Care.
• Obs. på om der kan være interessekonflikt eller etisk problemstilling (fx hvis borger er en man har en nær relation til).
• Overveje ydelserne: Forebyggende, genoptrænende, afhjælpende, kompenserende).
• Overveje hvilke CMCE færdigheder der skal anvendes.
• Overveje praksismodel: Den biomekaniske, den kognitive, sanseintegration, motorisk kontrol.
• Første formodning omk. praksisomgivelser: Hjemme (hus, lejlighed, plejecenter), træningscenter, bassin eller nærområdet.

Trin 2: Klargøre

• Første besøg hos borger.
• Komme på bølgelængde med borgeren.
• Lave COPM interview.
• Vi redegør for de grundlæggende rammer vi har, samt hvad vi kan tilbyde.
• Gensidige forventninger og ansvarsområder redegøres: Vi forventer at borger er aktivt deltagende og tager medansvar. Terapeuten har det faglige ansvar.
• Vælge praksismodel – evt. flere: Den Biomekaniske, den kognitive, sanseintegration, motorisk kontrol.
• Aftale næste møde
• Etablere kontaktmulighed: give telefonnummer (visitkort)

Trin 3: Undersøge og vurdere

• ADL- taxonomi eller motivationssamtale udføres
• Aktivitetsproblemerne og den valgte praksismodel afgør hvilke tests vi efterfølgende vil bruge: Vi har følgende batteri: Aktivitetsanalyse (observationsguide), DEMMI, AMPS, GUSS (Screening for dysfagi), RSS, MMSE, urskivetest, balancetest, sensibilitetstest og funktionsprøve. Valget af undersøgelser gennemgås med borgeren.(pensle ud hvilke test der hører til FYSISK, AFFEKTIV, KOGNITIVT)
• Undersøgelsesresultater gennemgås med borgeren.
• De aktivitetsmæssige problemer og målsætninger identificeres, bekræftes og prioriteres af borgeren.
• Sikre borgerens forståelse af vores undersøgelser.
• Lave CMOP-e analyse for at strukturere alle vores oplysninger samt for at forhandle mål og en plan med borgeren.
• Rådføre sig med andre
• Afgøre om der, på baggrund af undersøgelserne, er relevans for at fortsætte med at opbygge og enes om målsætninger og plan eller afslutte.
• Dokumentere i Care

Trin 4: Enes om målsætninger og plan

• I samarbejde med borgeren forhandles der SMARTE mål ud fra de prioriterede aktivitetsproblematikker identificeret i COPM og ud fra CMOP-e analysen.
• I samarbejde med borgeren laves aktivitetsmål
• Inddrager relevant viden fra de udførte undersøgelser
• SMARTE MÅL samt underpinde med delmål dokumenteres i Care. 
• Enes om plan for hvem der gør hvad (Social- og sundheds personalet, borger, terapeut og pårørende)
• Vi aftaler og planlægger det videre samarbejde med borgeren.

Trin 5: Implementere planen

• Muligøre aktiviteten ift. APO match.
• Implementere referencerammerne
• Anvende CMCE færdighederne.
• Engagere klienten i at opnå egne mål og dokumentere /være opmærksom på egen indsats og fremskridt, fx ved at synliggøre med redskaber som træningsdagbog eller uge-/månedsskema.
• Inddrage relateret viden fx spørgeteknikkerne fra den motiverende samtale ( Åbne hv-spørgsmål, undersøgende spørgsmål og papegøjesprog), Neuropædagogik (pædagogisk praksis på hjernens præmisser, at skabe læring og fremme kompetencer, for eksempel adfærds og impuls kontrol, hukommelse mm ).
• Inddrage samarbejdspartnere (ægtefælle, pårørende, sygeplejerske, SOSU, kollegaer (fys/ergo), sagsbehandler, egen læge, sygehuset eller visitationen).
• Løbende dokumentere/evaluere i Care.

Trin 6: Holde øje med og modificere

• Terapeut og borger evaluerer undervejs (terapeut skriver i Care Træning - indsatsområder, Rehabiliteringsplan eller plejeplan)
• Tilpasse, omforme eller graduere ift. APO match.
• Evaluere med samarbejdspartnere fx på gruppemøder/konference/tværfaglige møder

Trin 7: Evaluere proces og resultat

• Revurdere med COPM og andre undersøgelser anvendt i trin 3.
• Er målet nået? Hvis ikke startes processen på ny fra trin 4.
• Dokumentere: Skrive slutstatus, der indeholder sammendrag af borgerens forløb, opnået funktionsniveau samt evt. behov for ydelser fra hjemmeplejen/sygeplejen. Desuden udbrede resultater, evt. på gruppemøde / konference / tværfagligt møde, advis til DV / AV.
• Evt. give borgeren anbefalinger for vedligeholdelse, fx tilmelding til stolegymnastik eller anden fysisk eller social aktivitet.

Trin 8: Udgang

• Afsked med borger
• Afgangsføre i Care
• Videreformidling af slutstatus fx til egen læge eller visitationen.

Målgruppe:

Til borgere med behov for genoptræning og/eller vedligeholdelsestræning efter sundhedsloven og serviceloven.

Referencer:

• Elizabeth A. Townsend & Helene J. Polatajko: Menneskelig Aktivitet II,1. udgave, 2. oplag. Munks-gaard, København 2009: 47-78; 141-200 & 317-372
• Åse Brandt, Anette Judithe Madsen & Hanne Peoples: Basisbog i ergoterapi – aktivitet og deltagelse i hverdagslivet. 3. udgave, 1. oplag. Munksgaard, København 2013: 345-360
• Gary Kielhofner: Ergoterapi i praksis – det begrebsmæssige grundlag, 3. udgave, 2. oplag. Munks-gaard, København 2010: 97-121 & 186-212
• Merete Klindt Dekkers: Aktivitetsanalyse i ergoterapi, 1. udgave, 2. oplag. VIAsytime A/S 2013: 23-41