Aktivitetsbaserede indsatser: hvorfor, hvordan og fremadrettede perspektiver

En central ergoterapeutisk antagelse er, at mennesket af natur er aktivt og udvikler sig og skaber sit liv igennem aktivitet. I 1915 skrev Hall Herbert James i The work of our hands; A study of Occupations For Invalids, at mennesket kan forme krop og sjæl igennem aktivitet (1). Ligeledes skrev Adolf Meyer i 1922, at sundhed skal forstås i forhold til hverdagslivet og balancen mellem arbejde, hvile, leg og søvn (2). Også i dag tager ergoterapi afsæt i antagelser om sammenhængen mellem aktivitet og sundhed. At mennesker gennem aktivitet kan udvikle sig og forbedre deres muligheder for et velfungerende hverdagsliv, opnå øget sundhed og oplevelse af velbefindende og livskvalitet (3).

Vi definerer aktivitet som det, der opstår når et menneske under udførelse af en aktivitetsform i interaktion med en specifik fysisk eller sociokulturel kontekst oplever mening med det, som han eller hun gør (4, 5). Aktivitetsformer kan have karakter af egenomsorg, mobilitet, praktiske huslige gøremål, uddannelse, arbejde og fysiske, intellektuelle, kreative og sociale aktiviteter. Udførelse af samme aktivitetsform af forskellige mennesker i forskellige kontekster er ikke ensbetydende med, at alle vil opleve mening med udførelsen. Om der opstår aktivitet er således ikke givet af aktivitetsformen, men af den mening, som det enkelte menneske tillægger den.

I artiklen her giver vi eksempler på, hvordan aktivitet igennem forskellige aktivitetsformer kan anvendes i ergoterapeutiske og tværfaglig indsatser.

Aktivitet som mål og middel

Aktivitet betragtes i ergoterapi både som professionens unikke fokus og det centrale middel til at fremme aktivitetsformåen. Både det at være i aktivitet og det at (gen)erhverve aktivitetsformåen via aktivitet formodes ultimativt at føre til velbefindende, sundhed og livskvalitet. Hvor sundhedsprofessionelle generelt  betrager det at kunne udføre hverdagslivets aktivitetsformer som et af flere langsigtede mål for rehabiliterende indsatser, anser ergoterapeuter desuden aktivitet som et fundamentalt middel til at fremme aktivitet. Med andre ord har ergoterapeuter fokus på deres klienters muligheder for at ‘gøre’, og at klienterne bliver bedre til at ‘gøre’ gennem involvering i aktivitet, der har et formål og giver mening for den enkelte (6). Ved ergoterapeutiske indsatser er aktivitet derfor både et mål i sig selv og et middel til at nå dette mål. Forandring igennem aktivitet kan desuden betyde, at kropsfunktioner udvikles, vedligeholdes eller forbedres, at klienten oplever velbefindende og livskvalitet og har mulighed for et velfungerende hverdagsliv (7).

Hvad skal der til for at anvende aktivitetsbaserede indsatser som middel til at skabe positive forandringer for klienten i hverdagen? Selvom det er en opgave, som de fleste ergoterapeuter arbejder med, kan det være svært at sætte ord på. Et studie fra 2021 har belyst dette spørgsmål (se figur 1).

• Se figur 1

Hvordan kan aktivitetsbaserede indsatser skabe positive forandringer? I de senere år er forskning, der har til formål at udvikle aktivitetsbaserede indsatser, øget. For at illustrere mangfoldigheden i, hvordan aktivitet kan anvendes til at skabe forandring, følger herunder fire eksempler på udvikling af:

• aktivitetsbaserede indsatser som individuelle og gruppebaserede forløb
• indsatser med fokus på varetagelse af aktivitetsformer i den nære hverdag i eget hjem
• aktivitetsbaserede indsatser anvendt tværfagligt indenfor palliation.

Eksemplerne repræsenterer forskning, som forfatterne af denne artikel er involverede i, og som er etableret i samarbejde med praksis.

1: AKTivitet, kræft og livskvalitet - AKT

AKT-projektet, der blev gennemført fra 2012-2018, har genereret viden om borgere i eget hjem med en uhelbredelig kræftsygdom. I projektet er udviklet og evalueret en ergoterapeutisk indsats til at fremme målgruppens mulighed for at klare sig i hjemmet. Først gav et tværsnitsstudie viden om målgruppens problemer og behov (8). Derefter blev der udviklet en aktivitetsbaseret intervention ”Bedre hverdag med kræft”, og effekten heraf blev evalueret i et randomiseret kontrolleret studie, samtidig med proces- og økonomisk evaluering (9-11).  

Interventionen tog afsæt i PEO-modellen (Person, Omgivelser og Aktivitet) med en adaptiv, klientcentreret tilgang. Den blev udviklet i samarbejde med ergoterapeuter i praksis, og der indgik en obligatorisk samtale med klienten i eget hjem for at afklare indsatsens indhold.

Følgende komponenter kunne indgå:

• prioritering af aktivitet - for at give overskud til meningsfulde aktiviteter
• graduering af aktivitet - for at lette udførelsen af nødvendige og meningsfulde aktiviteter
• ergonomisk rådgivning og instruktion - for at sikre hvile-, arbejds- og aktivitetsstillinger
• udlevering af hjælpemidler – for at lette aktivitetsudførelse og fremme overskud
• tilpasning af boligen - for at fremme tilgængelighed og tryghed og forebygge fald i boligen(9).

Effekter af indsatsen blev målt med Assessment of Motor and Process Skills (AMPS) og EORTC_QLQ 30, som måler livskvalitet hos mennesker med kræft. Studiet viste ingen effekt, hvilket muligvis kan forklares ved, at interventionen var kortvarig (10).

2: A Better everyday LifE - ABLE

Forskningsprogrammet ’En Bedre Hverdag’ blev igangsat i 2015 for at udvikle og evaluere en individuel, ergoterapeutisk indsats i eget hjem til borgere med nedsat evne til at varetage aktivitetsformer relateret til almindelig daglig levevis (ADL) som følge af kronisk sygdom.

Den første version af interventionen, der blev udviklet fra 2015-2018, var baseret på:

• videnskabelig evidens
• et studie af, hvilke aktivitetsformer indenfor ADL, som personer med kronisk sygdom oplever problemer med (12)
• et studie med deltagelse af både mennesker med kronisk sygdom og ergoterapeuter. Studiet belyser erfaringer med at løse ADL-problemer (13)
• den ergoterapeutiske arbejdsprocesmodel OTIPM.

Den første version omfattede op til otte sessioner i eget hjem. Der indgik undersøgelse af ADL-evne, målsætning, kompensatoriske og adaptive indsatser samt fælles evaluering. Både ved undersøgelse og afprøvning af kompensatoriske og adaptive strategier indgik relevant og meningsfuld aktivitet som middel i processen. Denne version blev afprøvet i Mariagerfjord Kommune, hvor to ergoterapeuter tilbød forløb til 30 deltagere (14, 15).  Af de 20 deltagere, som gennemførte forløbet, opnåede 16 en forbedret ADL-evne. 

I næste fase, som gennemføres fra 2019 til 2022, er interventionen videreudviklet på baggrund af de foreløbige resultater. Der er fortsat fokus på at involvere klienten i aktivitet for at fremme evnen til at varetage ADL. Denne version er under evaluering i samarbejde med Herning Kommune og Holstebro Sygehus (16, 17). (Læs artiklen "Det giver virkelig god mening").

3: ADAPT

Forskningsprogrammet ADAPT blev igangsat i 2012 for at udvikle et gruppebaseret uddannelsesforløb med fokus på at gøre mennesker med kronisk sygdom bedre til selv at løse aktivitetsproblemer indenfor ADL. Den første version af interventionen blev udviklet og evalueret fra 2012-2015, baseret på OTIPM og den ergoterapeutiske referenceramme Model of Human Occupation (MoHO) (18). OTIPM anvendes som struktur til at introducere klienterne til en problemløsningmodel baseret på undersøgelse, målsætning, indsats og evaluering. MoHO anvendes som grundlag for at arbejde med vaner og rutiner. ADAPT-indsatsen er baseret på korte oplæg, erfaringsudveksling og afprøvning af adaptive strategier under udførelse af aktivitetsformer indenfor ADL.

Den første version af ADAPT var baseret på ugentlige to-timers sessioner i 16 uger og blev afprøvet blandt kvinder med fibromyalgi (18, 19). Baseret på erfaringerne herfra blev næste version udviklet til et forløb over 10 uger med en ugentlig to-timers session samt to boostersessioner i uge 16 og 24. Denne version blev fra 2016-2018 afprøvet i fem danske kommuner med det formål at afklare, om ADAPT er egnet til mennesker med kronisk sygdom i kommunal ergoterapeutisk praksis. Efter afprøvningen blev der gennemført interviews med klienter og ergoterapeuter, og disse medvirkede til at videreudvikle ADAPT. Aktuelt er der planlagt en evaluering af ADAPT i en tredje version i forhold til effekt, proces og økonomi i samarbejde med Rødovre Kommune. (Læs artiklen "Vi lærer vores borgere at tænke som os")

4: Balance, Aktivitet og Livskvalitet - BAL

BAL-projektet gennemføres fra 2020-2024 med det formål at udvikle og evaluere effekten af en aktivitetsbaseret, tværfaglig, rehabiliterende og palliativ intervention til mennesker med fremskreden kræft.   

Interventionen er baseret på forskning i aktivitetsbaserede indsatser til målgruppen. Derudover har mennesker med livstruende sygdom samt klinikere bidraget til udvikling af interventionen. BAL-interventionen består af en kombination af oplæg og aktivitet og er baseret på teori om aktivitets terapeutiske effekt. Aktiviteter er tilrettelagt i forhold til deltagernes ønsker og behov (20).

De aktivitetsrelaterede sessioner omhandler bl.a.:

• aktivitetsbalance, rutiner og dagligdag
• balance i ressourcer og strategier til forvaltning af træthed og energi i hverdagen
• glædesskabende aktivitet, f.eks. gåture i naturen, kreative håndværksaktiviteter

Interventionen leveres af ergo- og fysioterapeuter, sygeplejersker, socialrådgivere og psykologer, og aktivitet er et gennemgående middel til at skabe forandring uafhængigt af behandlerens faglighed. Således indgår der gåture i naturen med en fysioterapeut eller collageaktivitet med en kunstner. I projektets første fase gennemføres et feasibilitystudie(20) på Videnscenter for Rehabilitering og Palliation, Odense Universitetshospital. Effekt måles med Occupational Balance Questionaire (OBQ) og EORTC-QLQ30. Gennem observationer opnås indsigt i, hvordan deltagerne agerer og oplever selve aktiviteten og samspillet med klinikere og omgivelser. Efterfølgende foretages fokusgruppeinterviews om deltagernes oplevelser og perspektiver på interventionen. I projektets næste faser er der fokus på effekt- og procesevaluering i kommunalt regi.

Hvad og hvordan

Begrebsmodellen (figur 1) illustrerer, at det er komplekst at anvende aktivitet som middel til at skabe forandring. Det kræver færdigheder i at anvende aktiviteter kreativt, samarbejde med klienten, tilpasse aktiviteten og implementere eksisterende evidens – under hensyntagen til den givne kontekst.

Ergoterapeutiske aktivitetsbaserede indsatser er særegne ved, at deres primære mål er at gøre aktivitet mulig, og at midlet til at nå målet er aktivitet. Ergoterapeuter har derfor særlige forudsætninger for at tilrettelægge aktivitetsbaserede indsatser, men som eksemplet med BAL-interventionen viser, er ergoterapeuter ikke alene om at anvende aktivitet som middel til at skabe forandring. Også andre fagprofessionelle anvender aktivitetsbaserede indsatser for at øge livskvalitet, trivsel og velbefindende, forbedre fysisk og kognitiv formåen eller give lindring. For at skabe forståelse for, hvordan aktivitet anvendes og tilpasses den enkelte klient, kan det være en fordel at arbejde med en overordnet rammesætning for udvikling af indsatserne. Desuden kan udvikling af interventioner sammen med repræsentanter fra klientgruppen, ergoterapeuter, andre fagprofessionnelle og forskere være afgørende for at sikre relevans.

Hvorfor er det vigtigt?

Men hvorfor er det vigtigt med aktivitetsbaserede indsatser, og hvad er de fremadrettede perspektiver? De aktivitetsbaserede indsatser bygger på en forståelse af, at aktivitet er kimen i menneskers hverdagsliv, og at det er gennem aktivitet, at livet leves. Den tilgang er afgørende for, at mennesker, der er udsat for brud i hverdagen, kan finde nye måder at leve på – og derfor er de aktivitetsbaserede indsatser vigtige. For til stadighed at kunne fremme hverdagslivet gennem meningsfuld aktivitet, skal vi fortsætte udviklingen og evidensbaseringen af aktivitetsbaserede indsatser gennem forskning og kontinuerligt samarbejde mellem borgere, praksis, og forskning. Det gælder både i forhold til de specifikke, ergoterapeutiske, aktivitetsbaserede indsatser og i forhold til måden, som disse integreres på og/eller koordineres med andre sundhedsfremmende, rehabiliterende og/eller palliative indsatser på. Den fremadrettede forskning bør derfor i stadig større grad omhandle aspekter af det at anvende aktivitet som middel til at skabe positive forandringer.