COPM i DK: State of the art

Min historie

I 1997 kom jeg fra en stilling som instruktionsergoterapeut på et somatiske sygehus præget af kropsorienterede interventioner til ergoterapeutuddannelsen i København. Året efter holdt WFOT verdenskongres i Ottawa, Canada, hvor flere kolleger deltog. De hjemvendtes begejstring for de nye canadiske ergoterapimodeller og det tilhørende undersøgelsesredskab, Canadian Occupational Performance Measure (COPM), var smittende (se fakta om COPM).

Men selv om COPM med sit aktivitetsperspektiv virkede som det perfekte ergoterapeutiske redskab, var jeg skeptisk. Derfor blev COPM omdrejningspunktet for min forskning — fra jeg begyndte min videreuddannelse og i de efterfølgende mange år. Foreløbig har det resulteret i en ph.d.-afhandling og 12 artikler, hvoraf de fleste medgår her (Se Tabel A på etf.dk/forskning).

I denne artikel, vil jeg besvare de fire spørgsmål, jeg stillede mig selv.

1: Er COPM klientcentreret – finder vi klienternes ønsker til deres aktivitetsliv?

COPM er rundet af det canadiske udviklingsarbejde, der fra sidst i 1970’erne beskrev ergoterapeutisk praksis (1 – 3). I erkendelse af, at ergoterapeuters fokus er menneskers betydningsfulde aktiviteter, var canadierne klar over, at klienterne skulle inddrages: Vi er nødt til at spørge klienterne selv for at vide, hvad de finder betydningsfuldt.

Til at beskrive et terapeutisk samspil, der inddrog klienterne, introducerede canadierne den amerikanske psykoterapeut Carl Rogers tilgang fra 1950-1960’erne: Klientcentreret praksis (KCP) (4).

I dag udgør KCP en kerneværdi i ergoterapi (2, 5, 6). Samtidig har et paradigmeskifte i sundhedssektoren medført, at brugerinddragelse står centralt (7–9). Da undersøgelser af COPM viser, at COPM fremmer KCP (se Tabel 1), bliver brugen af COPM mere aktuel (10 – 13).

Tabel 1. COPM’s indflydelse på KCP (Se som PDF)

Ad 1: Ja, COPM fremmer KCP ved at give indsigt i klientens liv og mulighed for samarbejde om det, klienten finder betydningsfuldt. COPM giver mulighed for at se og anerkende klientens opfattelse af eget aktivitetsliv. Troværdig brug af COPM kræver forpligtelse og vilje til at lytte til klientens ønsker.
Forhold hos ergoterapeuten, klienten og den institution, hvor interventionen foregår, har imidlertid betydning for, om den positive effekt på KCP opnås. F.eks. vanskeliggør et tydeligt ekspert- og kropsbaseret fokus brugen af COPM (6, 10).

2: Er COPM aktivitetsbaseret — hvad får vi at vide med COPM?

COPM baserer sig på den canadiske begrebsmodel Canadian Model of Occupational Performance and Engagement, CMOP-E (2), som beskriver, hvordan et menneskes aktivitetsudøvelse og -engagement sker i et samspil, der inddrager personens fysiske, affektive og kognitive udøvelseskomponenter i dets fysiske, sociale, institutionelle og kulturelle omgivelser (2).

Niveauerne i aktivitetsudøvelsen er beskrevet i den canadiske taksonomi TCOP (se fakta om TCOP). Da COPM forventes at identificere udfordringer i aktivitetsudøvelsen, bør problemerne hidrøre fra de to øverste niveauer af TCOP (2).

Studierne viste, at COPM kan identificere den enkelte klients individuelle prioriteter (15, 16). Imidlertid sås, at mere end en tredjedel af de identificerede problemer var på opgave- og kropsfunktionsniveau iflg. TCOP, hvilket ikke er foreneligt med hensigten med COPM (15).

Det fremgik, at kommunalt ansatte oftest identificerede aktivitetsproblemer fra de øvre TCOP-niveauer og var indstillet på at lade klienten bestemme interventionens retning. Omvendt fandt hospitalsansatte, der betragtede sig selv som eksperter, det uetisk og utroværdigt at give klienten magt over behandlingsforløbet og identificerede ofte problemer på de nedre TCOP-niveauer. Således havde den enkelte ergoterapeuts holdning til klientens medbestemmelse og aktivitetsniveau den største indflydelse på brugen af COPM (11 – 13, 15).

Ad 2: Med COPM finder vi klientens værdier og ønsker til aktivitetsengagement. COPM kan identificere unikke aktivitetsproblemer og fremme et aktivitetsperspektiv, men brugen og resultaterne afhænger af den enkelte ergoterapeuts holdning.

3: Kan COPM bruges af alle til alle – hvad fremmer / hæmmer brugen?

Af COPM-manualen fremgår, at brugen af COPM ikke begrænses til ergoterapeuter, og at redskabet kan bruges til alle klienter.

Klassisk undersøges undersøgelsesredskabers anvendelighed (utility) ved at spørge til brugernes oplevelser (17). Da COPM involverer to ’brugere’ — ergoterapeuten, der gennemfører interviewet, og klienten, der svarer — inkluderer vores undersøgelser både professionelle og klienter.  

Studiet af COPM’s anvendelighed som tværfagligt visitationsredskab (med ergoterapeuter og fysioterapeuter) viste, at ergoterapeuter generelt havde større forståelse for aktivitetsbegrebet og KCP og derfor bedst forståelse for COPM (13).

I de øvrige studier deltog både erfarne ergoterapeuter og studerende. Her sås, at COPM-interviewet fremmer en aktivitetsbaseret målsætning, der giver klienterne håb, samt at korrekt brug af COPM kræver: Tilstrækkelig tid, gode interviewfærdigheder, tværfaglig enighed om og støtte til KCP samt et fysiske miljø, der muliggør en aktivitetsbaseret intervention (10 – 13).

Vi inkluderede et bredt udsnit af klienter (ifht. køn, alder og sygdomme) fra mange ergoterapeutiske praksissteder for at afdække, om COPM kan bruges til ’alle’. Igen fandt vi, at brugen afhang mere af ergoterapeutens forståelse for COPM end af klient og setting (10 – 13).

Klienters opfattelse af COPM er kun beskrevet i få studier (18). I vores fortalte de, at de føler sig set, når COPM bruges — til tider for første gang i langvarige forløb (12, 13).

Ad 3: Ja, COPM kan bruges af alle, der har forståelse for og committer sig til et aktivitetsperspektiv og til KCP. Forudsætninger for korrekt brug er: Interviewfærdigheder, tid og institutionel opbakning. COPM ser ud til at kunne bruges til alle klienter, men vanskeligheder er set hos klienter med nedsat sygdomserkendelse, motivation og kognitiv formåen.

4: Er den danske udgave af COPM valid og reliabel?

I takt med, at dansk ergoterapi bliver akademiseret, stiger kravet om videnskabelighed — også til vores måleredskaber.

Med baggrund i COSMIN, COnsensus-based Standards for the selection of health Measurement INstruments, som er et internationalt multidisciplinært initiativ med fokus på vurdering af måleredskaber (19), har vi undersøgt COPM’s validitet (er redskabet troværdigt, måles dét, der er hensigten), reliabilitet (er redskabet pålideligt, kan vi stole på resultaterne) og responsiveness (ses en opnået forandring og er den reel).

Validitetsundersøgelserne viste manglende korrelation med de øvrige redskaber. De data om klientens aktivitetsproblemer, vi opnår med COPM, er unikke; COPM måler noget andet end aktivitetskompetencer (målt med OSA), velbefindende (målt med WHO-5) og sundhed (målt med EQ-5L-5D) (16).

Som nævnt afhænger COPM’s validitet af, at vi identificerer dét, COPM er tænkt til, nemlig problemer med aktivitetsudøvelsen jf. CMOP-E og TCOP (15, 16). Imidlertid viste undersøgelsen af COPM’s anvendelighed, at det giver validitetsproblemer, når ergoterapeutens ønske om at konkretisere et aktivitetsproblem, f.eks. påklædning, førte til identifikation på opgaveniveauet i TCOP, f.eks. at knappe knapper (11, 15).

Da vi påpegede disse validitetsproblemer (12), fjernede man i 2019 (3) bilag A i COPM-manualen, idet bilaget gav eksempler på COPM-identificerede problemer, som indeholdt opgaver (knappe knapper) eller handlinger (vende sig i sengen) (30).

Reliabilitetsundersøgelsen viste stabile moderate korrelationer, der var uafhængige af ergoterapeuternes erfaring, institutionstype og klientens diagnose. Korrelationen var større, når data blev indsamlet af én ergoterapeut (intra-rater-reliabilitet), end når de blev indsamlet af to (inter-rater-reliabilitet). En ergoterapeut kan således anvende COPM som et reliabelt dokumentationsredskab før og efter et interventionsforløb (20). I undersøgelsen sås en tilfældighed i scoren på +/- 3 point. Det vil sige, at en forskel mellem to COPM-scorer på under 3 point, kan være udtryk for en målemæssig usikkerhed (20).

To forhold vanskeliggjorde scoringen. Dels hvis ergoterapeuten selv fandt det vanskeligt eller mærkeligt at ’sætte tal på’. Dels hvis klienten scorede på en aktivitet, vedkommende ikke havde udført i sin nuværende tilstand (11, 12, 20).

Responsiveness-studiet bekræftede, at COPM kan dokumentere forskel fra 1. til 2. score. Måleusikkerheden blev bekræftet af en Minimal Important Change, det vil sige hvor stor en forskel, der udtrykker en reel forandring, på ca. 3,5 point. I manualen stod tidligere, at en forandring på 2 point var reel. Da det ikke kan bekræftes, er også det i dag fjernet fra manualen (21).

Ad 4: Ja, den danske udgave af COPM er valid og reliabel. Validiteten forudsætter, at ergoterapeuten efterspørger aktivitetsudøvelse (jf. CMOP-E og TCOP), men i så fald opnås unikke data. Reliabiliteten forudsætter, at klienten kun scorer på aktiviteter, han/ hun har udført. Den opnåede forandring er troværdig, når forskellen overstiger ca. 3,5 point.

Flere spørgsmål

Forskning har bidraget med svar på mine spørgsmål. Jeg håber, at svarene kan forbedre brugen af COPM i Danmark. Men der er mange flere spørgsmål om den ergoterapeutiske profession, der kræver svar, og derfor håber jeg, at min historie vil inspirere andre ergoterapeuter til at gå forskningens vej.