Måltidet skal træne borgere med dysfagi

”Nu bliver jeg vred. Hvorfor er der ikke nogen, der har vist mig det før.”

Udsagnet er fra en kvinde, som havde gennemført AKT-synkprogrammet (aktivitetsbaseret styrketræning af synkefunktionen ved dysfagi) sammen med seniorforsker Tina Hansen.

Kvinden havde i 30 år levet med dysfagi som følge af senfølger efter stråleterapi og var langsomt blev svækket. Efter at have gennemført AKT-synkprogrammet kunne hun spise juleand med tilbehør i stedet for som hidtil at skulle indtage måltidet i pureret udgave.

Kvindens udsagn figurerer i det studie, som Tina Hansen har gennemført for at teste AKT-synkprogrammets anvendelighed.

— Der er tale om et early feasibility-studie, som primært har til formål at undersøge, om det giver mening at træne efter den model, jeg har udviklet. Men ud fra de fire borgere, jeg har data på efter endt indsats, har jeg målt en forbedret tungestyrke, de har udvidet deres repertoire af mad og deres selvrapporterede synkeoplevelse er markant bedre, siger Tina Hansen, der er seniorforsker og ansat på Amager og Hvidovre Hospital i en stilling delt mellem forskning og klinisk arbejde.

Planen er, at feasibilitystudiet skal følges op af et egentligt effektstudie.

Tina Hansen har forsket i dysfagi i 15 år, og studierne i AKT-synkprogrammet er hendes seneste og endnu ikke publicerede forskningsresultat.

Opgør med automatpiloten

Med AKT-synkprogrammet ønsker hun at gøre op med den tankegang, der ligger til grund for en stor del af den indsats, som tilbydes mange steder i dag. Borgere med sarkopenisk dysfagi (se faktaboks nederst i artiklen) bliver ofte på baggrund af screening eller vandtest tilbudt let eller moderat fortykket væske og cremet kost på permanent basis, vurderer Tina Hansen.

— Det er lidt som at køre på automatpilot, og den tankegang vil jeg gerne gøre op med. Borgere med tænder eller protese, der tidligere har spist f.eks. knækbrød, og som gerne vil gøre det igen, skal have hjælp til det, for det er en meningsfuld aktivitet.

Ideen i AKT-synkprogrammet er at vende problemstillingen på hovedet. I stedet for som udgangspunkt at give modificeret kost, der i værst fald kan gøre muskulaturen endnu mere slap, skal muskulaturen udfordres maksimalt gennem den mad, borgerne bliver trænet til at kunne spise — som i tilfældet med kvinden, der lærte at spise julemad. Foruden at optræne muskulaturen og eventuelt forebygge en forværring, højner det også livskvaliteten hos borgeren med dysfagi at kunne indtage et måltid på almindelige vilkår.

Måltid som træning

Tidligere studier har vist, at fysisk træning i form af mimiske øvelser og modstandsøvelser med tungen på kort sigt kan styrke muskulaturen, men ikke nødvendigvis synkefunktionen. Under alle omstændigheder daler effekten af indsatsen, så snart træningsforløbet slutter. Ideen med AKT-synkprogrammet er, at borgerne træner muskulaturen hver eneste gang, de spiser et måltid. På den måde fastholder de træningsindsatsen.

I AKT-synkprogrammet øver Tina Hansen indledningsvis borgerens evne til at udføre et kraftfuldt synk.

— Jeg beder borgerne presse tungespidsen op bag fortænderne og fortæller dem, at deres tungespids skal være der, når de starter synket. Når borgeren derefter skal synke, beder jeg den pågældende om at presse tungen op i ganen og bruge musklerne i halsen med stor kraft, som om de skal synke noget meget stort, forklarer hun.

Når der er styr på det kraftfulde synk, undersøger Tina Hansen, hvilken konsistens borgeren kan synke fem gange uden tegn på aspiration — også kaldet en fem repetitionsmaksimum-test.

— Jeg begynder med det, der kræver mindst styrke — nemlig en milliliter væske, svarende til mundvandet. Hvis borgeren kan synke vandet fem gange uden at hoste, går jeg videre i mit opgavehieraki til to milliliter let fortykket væske. Klarer borgere det fem gange uden at hoste, giver jeg først fem milliliter og siden 10 milliliter og så fremdeles, forklarer Tina Hansen.

Hvis borgeren viser tegn på aspiration ved for eksempel 10 milliliter væske, begynder træningen ved fem milliliter. I træningen skal derefter indgå minimum to forskellige smage — eksempelvis kakaomælk, juice eller koldskål. De forskellige smagsoplevelser har hun indbygget i processen for at opfylde principper om variation i praksis i motorisk læring.

Op- eller nedgraduering

I forløbet gradueres indsatsen op eller ned alt efter, hvor godt træningen går. Borgeren udfylder undervejs et skema med en skala, der spænder fra et til 10, der indikerer, hvor hårdt borgeren oplever træningen. Ligger tallet på fem til syv, er træningen i den hårde ende, mens der skal skrues op for træningen, hvis tallene ligger nede på et til to.

AKT-synkprogrammet er stadig under udvikling, og der kan gå et godt stykke tid, inden metoden bliver tilgængelig for en større skare af ergoterapeuter.

— Jeg har samarbejdet med primært unge ergoterapeuter, og de har sagt til mig, at de synes, AKT-synkprogrammet er vanskeligt at arbejde med, fordi de både skal tænke på deres terapeutiske rolle og tænke på de fysiske handlinger sammen med borgeren, forklarer Tina Hansen.

Hun arbejder derfor med at forfine og forenkle værktøjet, samt skabe evidens for dets effektivitet.

MISA-test gav inspiration

Ideen til AKT-synkprogrammet fik hun, da hun indsamlede data til oversættelse og validering af den canadiske MISA-test (the McGill Ingestive Skills Assesment) i forbindelse med sin ph.d. MISA er et undersøgelsesredskab, der bruges til at måle evnen til at indtage et måltid hos borgere med dysfagi.

— I den forbindelse videofilmede jeg patienter på geriatrisk og lungemedicinsk afdeling på Herlev Hospital, mens jeg testede dem. Flere gange oplevede jeg, at patienterne bagefter takkede mig, fordi jeg havde skabt ro omkring måltidet i forbindelse med udførelsen af testen. Patienterne oplevede på den baggrund en tryghed ved senere måltider. De sagde direkte, at de ikke længere var så bange for at blive kvalt, forklarer Tina Hansen.

Meldingerne fra patienterne fostrede tanken om, at man under trygge forhold og med en aktivitetsbaseret og personcentreret tilgang, kunne træne patienterne i forbindelse med måltiderne.

Fokus på ergoterapeutisk tilgang

Tina Hansen har gennem alle sine 15 år som forsker haft et klart fokus på den ergoterapeutiske tilgang til dysfagi, og hun kan i dag særligt takkes for, at MISA er introduceret bredt blandt danske ergoterapeuter, der arbejder med dysfagi. Internationalt er dysfagi-indsatsen primært lagt i hænderne på logopæder, som tester patienterne ud fra deres eget faglige perspektiv. Tina Hansen ledte derfor i begyndelsen af sin forskningskarriere efter en dysfagitest med ergoterapeutisk tilgang, som kunne honorere ønsket om at gøre aktiviteten — måltidet — meningsfuldt.

— Jeg gennemførte i sin tid et litteraturstudie, hvor jeg undersøgte, hvilke skalaer der tilgodeså det ergoterapeutiske perspektiv gennem udførelse af en meningsfuld aktivitet. Jeg fandt otte skalaer og valgte MISA, fordi den tager højde for, at et måltid er komplekst og består af mange typer konsistenser. Desuden tager MISA højde for aktivitetsudførelsen: Man skal kunne sidde op og kognitivt sanse det, der skal ske. Man skal kunne føre maden op til munden og koncentrere sig om aktiviteten. Endelig skal man kunne bearbejde maden på en hensigtsmæssig måde, så det er muligt at synke den uden risiko, forklarer Tina Hansen.

36 observationspunkter

I forbindelse med en MISA-test tilrettelægger borgeren og ergoterapeuten sammen det testmåltid, som er omdrejningspunktet i testen. Under selve testen skal ergoterapeuten holde øje med 36 observationspunkter, der skal være til stede for at udføre et succesfuldt synk. Derudfra kan ergoterapeuten konkludere, om borgeren er i stand til at spise og drikke.

Tina Hansen har ikke nøjedes med at oversætte MISA til dansk. Hun har også undervejs revideret testen for børnesygdomme og oversat den til engelsk igen. Derfor hedder den test, som i dag bruges internationalt, MISA2, hvor 2-tallet er Tina Hansens aftryk.

Siden 2017 har hun med jævne mellemrum holdt kurset Håndtering af øvre dysfagi sammen med en anden ergoterapeut og forsker, Annette Kjærsgaard.

Psykometri

Tina Hansens forskning hører hjemme i den forskningsretning, der hedder psykometri. Direkte oversat betyder ordet at måle psyken.

— Psykometri udspringer af psykologien, hvor man har stillet sig selv spørgsmålet: Hvordan kan vi stole på de testresultater, vi får, når vi tester psyken? Hvordan undgår vi for meget ”støj” på resultaterne, siger Tina Hansen.

På baggrund af sin psykometriske forskningstilgang har andre forskere bedt hende bidrage til forskningsprojekter, der blandt andet har fokus på skalavalidering af observationsbaserede undersøgelsesredskaber.

Mere dysfagi i uddannelsen

Tina Hansen vurderer, at 80 procent af de opgaver, som ergoterapeuterne på Hvidovre Hospital varetager, handler om dysfagi, men mange af især de unge ergoterapeuter har ikke tilstrækkelige kompetencer eller erfaringer med området, vurderer hun.

— Vi bør huske på, at vi risikerer at slå patienter med dysfagi ihjel, hvis vi behandler dem forkert. Derfor skal vi klædes bedre på til at håndtere det, konstaterer hun.

Hun håber, at der i de kommende år vil komme et øget fokus på dysfagi i grunduddannelsen på professionshøjskolerne.

— Der er ikke ret meget undervisning i dysfagi på grunduddannelsen, og det tør jeg godt sige, fordi det kun er to et halvt år siden, jeg selv var ansat som lektor på Københavns Professionshøjskole. Det ypperligste ville være, at man fulgte Canadas eksempel og fik mere dysfagi ind i grunduddannelsen. I Canada kan ergoterapeuter benytte MISA på baggrund af grunduddannelsen, men i Danmark skal ergoterapeuter først på kursus. Jeg er godt klar over, at hvis noget skal ind i uddannelsen, må andet ud, men dysfagi er altså et stort og voksende problem i sundhedsvæsnet, siger Tina Hansen.

• ERGOPODCAST: Hør Tina Hansen fortælle om sin dysfagiforskning i Ergopodcast, og mød ergoterapeut Linda-Maria Delgado Grove, der bruger Tina Hansens forskning til hverdag. Find podcasten i din podcastapp eller på etf.dk/podcast