Systematisk screening for dysfagi

Det var lidt op ad bakke i begyndelsen - og egentlig også flere gange undervejs. Når Mia Kølner Rose og Sabina Mette Staal i dag ser tilbage på den projektperiode, der begyndte i efteråret 2020, kan de godt smile lidt ved tanken om, hvor mange gange de har måttet overbevise personale på sygehusets afdelinger om, at det nu også var en god idé at bruge tid på at screene samtlige ældre patienter for dysfagi.

- Der var flere, som syntes, det var helt hul i hovedet, og der skulle man virkelig kunne argumentere for, hvorfor vi var der, fortæller Sabina Mette Staal.

Ja, faktisk har det udviklingsprojekt, som de to ergoterapeuter blev en del af, flere gange været hårdt arbejde, for det er sin sag at sikre - også registrerings- og bemandingsmæssigt - at alle patienter over 65 år bliver screenet for dysfagi indenfor 24 timer efter indlæggelse, men det var sliddet værd.

- Det har været fantastisk at få lov til at udvikle noget, som, man kan se, fungerer i praksis og gør en forskel for patienterne, siger Mia Kølner Rose.  

Et særligt fokus

Da Mia Kølner Rose begyndte i Fysio- og Ergoterapiafdelingen på Holbæk Sygehus for godt 10 år siden, var de syv ergoterapeuter. Nu er de 23, og snart skal der ansættes flere, fortæller Mia, da hun tager imod i afdelingen. Sammen stryger vi forbi genoptræningsrum og behandlingslokaler på vej mod et møderum. Ved bordet sidder Mias kollega, Sabina Mette Staal, og klinisk udviklingsterapeut Christopher Kjær-Sørensen. Det er de tre, der har været de drivende kræfter i udviklingsprojektet ”Dysfagiscreening af nyindlagte patienter over 65 år” – et projekt, der skulle systematisere og kvalificere screeningen for dysfagi på sygehuset. Det er efterhånden velkendt, at dysfagi kan få alvorlige konsekvenser. Ikke bare for patienten, men også for samfundet, hvor manglende opsporing kan føre til flere indlæggelsesdage, genindlæggelser og overdødelighed. Derfor har området da også haft en voksende bevågenhed. Også hos ledelsen på Holbæk Sygehus, og der har bl.a. været undervisning i dysfagi for nyt plejepersonale.

- Fra at være noget, som man kun holdt øje med hos apopleksipatienter, har man fået øjnene op for, at det er et symptom, der rammer mange ældre, fortæller Mia Kølner Rose.

Ifølge den regionale retningslinje skal plejepersonalet screene alle patienter over 65 år ved hjælp af redskabet Gugging Swallowing Screen (GUSS), men ofte skete det bare ikke i praksis. 

- Vi begyndte at registrere, hvorvidt der var blevet foretaget dysfagiscreening på afdelingerne, og det var der stort set aldrig, fortæller Mia Kølner Rose.

Årsagen var ikke modvilje, men en kombination af manglende viden og fokus på andre retningslinjer, forklarer Sabina Mette Staal.

- Plejepersonalet har en masse opgaver, og dysfagi har bare ikke været højt prioriteret. Når de henter morgenmadsbakken, kigger de på, om der er spist op og drukket nok, men som ergoterapeuter sætter vi os jo ned og ser på kvaliteten af spisningen. Vi har et helt andet fokus.

Nyt screeningsredskab

Som en del af projektet udviklede de to ergoterapeuter deres eget redskab, fordi de oplevede, at GUSS-screeningen ikke var den mest velegnede metode. Blandt andet fordi den ikke tager højde for patientens siddestilling og vågenhedsniveau. I stedet skabte de to ergoterapeuter et redskab, der bestod af både observationer og afprøvning af konsistenser, og som samtidig kunne udføres i løbet af det kvarter, der var afsat til hver patient.

- Vi ville gerne have et redskab, som var hurtigt og nemt at bruge, men også et, som afspejlede vores faglighed, hvor der er fokus på det hele menneske. Derfor ser vi i screeningen f.eks. også på, hvorvidt patienten plejer at have problemer omkring at spise og drikke, siger Sabina Mette Staal.

Faktisk oplevede ergoterapeuterne, som anvendte screeningsredskabet, at det fungerede så godt, at de ikke behøvede at ændre det undervejs, men der er selvfølgelig altid den svaghed ved sådan et værktøj, at det kun giver et øjebliksbillede, påpeger Mia Kølner Rose.

- Vi kan sagtens screene patienter kl. 08.00 om morgenen, som kan udvikle en dysfagiproblematik om aftenen, men vi fanger helt sikkert nogle, der ellers ikke var blevet opdaget.

Øget viden og opmærksomhed

Hos 10 procent af de screenede patienter identificerede ergoterapeuterne dysfagi, og patienterne blev henvist til uddybende vurdering. Der findes ikke data for, hvor stor en andel af patientgruppen, som tidligere blev identificeret med dysfagi, og derfor kan man ikke konkludere, at flere er blevet opsporet, men holdet bag undersøgelsen er ikke i tvivl om effekten. De peger på, at antallet af henvisninger til vurdering af dysfagi steg med 42 procent i projektperioden, hvilket kunne tyde på, at problemet tidligere er blevet overset. 

- Og vi har fundet mange begyndende problematikker, som vi har kunnet gøre noget ved, inden de udviklede sig, fortæller Mia Kølner Rose.

Samtidig har projektet øget opmærksomheden på området generelt på sygehuset, påpeger de to ergoterapeuter.

- For mig er det vigtigste den læring, som plejepersonalet har gennemgået. Når vi spurgte dem, om en patient havde dysfagi, reflekterede de på en helt anden måde i slutningen af projektet end i starten, fortæller Sabina Mette Staal.

Alene det faktum, at ergoterapeuter har opholdt sig mere på afdelingerne har betydet, at der er blevet opdaget og behandlet langt flere dysfagi-problematikker.

- Når vi kommer forbi en stue, hvor en patient sidder med sin mad og hoster, ja, så stikker vi jo lige hovedet ind. Og dem, der viste sig at have dysfagi, går hjem med en genoptræningsplan, og på den måde undgår de måske at pådrage sig en aspirationspneumoni og blive genindlagt, siger Sabina Mette Staal.

Hun iagttog også en positiv effekt i forhold til patienternes oplevelse af at være indlagt.

- Mange var meget glade for, at vi spurgte til dem. De følte sig set og hørt.

Projektet i ny form

Projektet har også skubbet på det tværfaglige samarbejde, oplever de to ergoterapeuter.

- Vi blev efterspurgte – også på de afdelinger, hvor dysfagi ikke var noget stort problem. Det boom, der kom i antallet af henvisninger på ergoterapi, tyder på, at plejepersonalet også opdagede, hvad vi som ergoterapeuter kan bidrage med, siger Mia Kølner Rose.

For når ergoterapeuten alligevel så patienten, kunne det føre til en snak med personalet om f.eks. hjælpemidler, genoptræningsplaner eller en ADL-vurdering. Men når der kun var afsat et kvarter til screeningen, skulle fokus dog være ”meget ensidigt”, som Sabina Mette Staal påpeger.

- Og der måtte vi i øjeblikket gå lidt på kompromis med vores faglighed, hvor vi er vant til at se det hele menneske.

Samtidig blev opgaven med udelukkende at screene meget monoton, og de to ergoterapeuter er enige om, at når indsatsen skal videreføres, skal den tilrettelægges, så man sikrer mere variation i arbejdsdagen.

Velviljen hos sygehusledelsen er stor, og der er nu afsat midler til to nye ergoterapeutstillinger.

- Vi har vist, hvad vi kan, og nu har vi fået ret frie rammer til, hvordan vi fremadrettet griber det an, fortæller Mia Kølner Rose, der sammen med sin kollega håber, at dysfagiscreeningen version 2.0 igen bliver en realitet på sygehuset.

- For efter sådan et projekt bliver hverdagen ret hurtigt, som den var før, og opmærksomheden falder blandt plejepersonalet. Derfor bliver vi nødt til at have en konstant indsats, hvis vi fortsat skal rykke noget, fastslår Sabina Mette Staal.  

Fem gode råd til udviklingsprojekter fra de to ergoterapeuter:

• Få ledelsen med. Når projektet ikke blot er et frivilligt tilbud, men en indsats, som ledelsen har prioriteret og bakker op, bliver det langt nemmere at gennemføre.
• Fokusér på de relevante data. Man kan ikke måle på alt. Vælg ud, og lyt også til, hvad andre finder interessant. F.eks. var mange på sygehuset interesseret i at få de specifikke tal for netop deres afdeling. 
• Vær kreativ. Der opstår mange situationer undervejs, som kræver nye løsninger. Lige fra registrering til afvikling af det lavpraktiske.
• Hav tålmodighed. Forandring kan møde modvilje, og det tager tid og masser af kommunikation at arbejde med nye projekter.
• Spring ud i det. Det giver arbejdsglæde, f.eks. at se de faglige redskaber og metoder, du har været med til at udvikle, kan fungere i praksis. 

Kort om projektet

• Hvornår? Fra oktober 2020 til januar 2021.
• Hvem? To ergoterapeuter varetog dysfagiscreening i hverdagene. I weekenden blev opgaven varetaget af én ergoterapeut.
• Hvad? Målet var at systematisere og kvalificere dysfagiscreening på Holbæk Sygehus.
• Hvordan? Der blev i projektet udviklet en ergoterapeutfaglig screeningsmetode inspireret af bl.a. Facial-Oral-Tract Therapy-undersøgelsen, GUSS og guiden ”5 tegn på synkeproblemer” af Annette Kjærsgaard.
• Hvilken effekt? Projektet blev evalueret både kvantitativt og kvalitativt, og evalueringen viser, at 88 procent af de inkluderede patienter blev screenet indenfor det første indlæggelsesdøgn, og at projektet har bidraget til at kvalificere og systematisere dysfagiscreeningen.

Målgruppen i projektet blev patienter over 65 år, fordi det er den gruppe, som er omfattet af den kliniske retningslinje, men evalueringen konkluderer, at det fremover vil være mere hensigtsmæssigt at lave screening på patienter over 70 år, da problematikken er mere udbredt i denne målgruppe.

Sådan fordelte patienterne sig

Ud af det samlede antal patienter med dysfagi var:

• 17 procent indlagt i kardiologisk sengeafsnit
• 15 procent indlagt i endokrinologisk sengeafsnit
• 15 procent i ortopædisk sengeafsnit
• 14 procent i nefrologisk sengeafsnit.
• De resterende 31 procent var indlagt på sygehusets øvrige sengeafsnit.

Klinisk udviklingsterapeut Christopher Kjær-Sørensen om indsatsen:

- Vi bød ind på opgaven, fordi vi kunne se, at vi qua vores faglighed kunne øge kvaliteten på dysfagi-området, og Sabina og Mia har lagt et kæmpe stykke arbejde i forhold til planlægning og udførelse af projektet. Deres vedholdende og engagerede indsats var med til at sikre klare arbejdsgange og systematisk indsamling af data. Dermed blev der opnået en høj screeningsprocent. Dysfagiprojektet er et godt eksempel på, hvordan et udviklingsprojekt kan skabe opmærksomhed og ændringer i praksis, og det siger noget om projektets succes, at vi nu kan vi overgå fra projektmidler til en driftsopgave.

Hør mere om projektet

• Mia Kølner Rose deltager i fagkonferencen ”Ergo22” den 1.-2. juni, hvor hun fortæller mere om ”Dysfagiscreening af nyindlagte patienter over 65 år”.
• Se mere om konferencen på www.ergo22.dk