DK, GOP, HR og PVA
Når ergoterapeuterne på Aarhus Universitetshospital før i tiden skrev journalnotater, brugte de deres egne forkortelser og gjorde sig umage for at få det hele med. Det gav anledning til misforståelser og resulterede samtidig i nogle omstændelige beskrivelser, som ingen orkede at læse.
På et kursus i skriftlig dokumentation har de både lært at ensrette deres forkortelser og tage helikopterblikket på for kun at skrive det vigtigste. Det letter forståeligheden, så journalerne bliver mere anvendelige, og samtidig minimerer det misforståelser og fejlmuligheder.
Udfordringen med forkortelser er, at forskellige faggrupper bruger forskellige forkortelser.
F.eks. brugte ergoterapeuterne i Skejby tidligere forkortelsen DK for dagklinik, selv om de fleste læser DK som ”Danmark”. De skrev GOP for genoptræningsplan, men den forkortelse kender alle sygeplejersker f.eks. ikke. Og Hjerne- Rygkirurgisk Afdeling plejede ergoterapeuterne at forkorte til HR, hvilket flertallet ellers læser som ”Human Ressource”.
I alt deltog 130 ergo- og fysioterapeuter i kurset ”Dokumentation - Skriv Smartere”. Undervisningen foregik i arbejdstiden, og underviserne var læge og journalist Birgitte Vange samt Iben Beyer Sørensen, som er fysioterapeut og master i voksnes læreprocesser.
En del af undervisningen bestod af praktiske øvelser. For eksempel skulle deltagerne øve sig i at skrive kort og præcist og samtidig forholde sig til, om et journalnotat kunne forstås af både patient, læge og sygeplejerske. Til øvelserne havde deltagerne nogle notater med, som de selv havde skrevet, og de gav så hinanden feedback med fokus på skiftevis indhold, struktur, sprog og forståelighed.
En øjenåbner
To af deltagerne, Bente Biehl og Karina Bovbjerg, fortæller, at kurset har ændret deres rutiner.
- Det var lidt af en øjenåbner for mig. Det har virkelig fået mig til at tænke over, hvad jeg skriver i journalen og hvordan. Jeg har jo været ergoterapeut, siden vi skrev journaler i hånden og stemplede dem manuelt, fortæller Bente Biehl, som på Stroke Sengeafsnit især arbejder med genoptræning af patienter, der har fået en blodprop eller en hjerneblødning.
Bente Biehl er bl.a. blevet mere bevidst om at sortere ”fyld” fra, som hun siger.
- Før var jeg tilbøjelig til at tage alt med i kronologisk rækkefølge, og det kunne godt blive temmelig langt. Men når man åbner en journal for at orientere sig, kan det virke uoverskueligt at skulle læse sådan en lang smøre. Ikke alle detaljer er jo lige væsentlige. Nu tager jeg i stedet helikopterblikket på og trækker essensen ud, og så skriver jeg kun det, forklarer hun.
I øvrigt har kurset fået hende til at tænke over, hvordan hun formulerer sig i al anden korrespondance, og derfor er f.eks. hendes mails til kollegaerne også blevet kortere og mere præcise.
OE for overekstremitet
Før man i 2011 gik over til den elektroniske patientjournal (EPJ), skrev hver faggruppe deres egen journal, som ikke var synlig for andre faggrupper. På nogle afdelinger skrev ergoterapeuterne selv behandlingsrelaterede notater direkte ind i papirjournalen, på andre skulle det gå via sygeplejerskerne, som også havde deres eget journalsystem i form af kartotekskort.
I dag bruger alle faggrupper samme journal, og det gør det lettere at finde de oplysninger, man har brug for, mener Karina Bovbjerg, som er klinisk underviser i afdelingen Fysio- og Ergoterapi. Men det betyder også, at alle faggrupper skal kunne forstå hinandens sprog og forkortelser.
- Jeg kan f.eks. have nytte af at læse, hvor mange gange patienten tidligere har været indlagt, om hun har haft smerter eller synkebesvær og hvordan hendes boligforhold er. Kan jeg let finde de informationer, kommer jeg hurtigere videre i min planlægning af behandlingen, siger Karina Bovbjerg.
Hun tilføjer, at fordi patienterne også selv har adgang til at læse store dele af deres journal, er det også vigtigt, at de forstår det, der står.
- Det tager jo i virkeligheden ikke ret meget længere tid at skrive et ord helt ud end at bruge en forkortelse, siger hun og fortæller, at hun og de andre på skrivekurset har lært kun bruge de forkortelser, der står i Retskrivningsordbogen.
- Dog bruger vi stadig de forkortelser, der er kendt af alle på sygehuset, f.eks. OE for overekstremitet, og UE for underekstremitet, HØ for højre osv. Det er ikke alt, der er lige til at lægge af sig. Det vigtige er at ensarte sproget, så alle faggrupper forstår det, forklarer Bente Biehl, og Karina Bovbjerg supplerer:
- For eksempel står PVA for pulpavola, som betegner afstanden fra fingerspids til håndflade, når fingrene bøjes. For os ergoterapeuter er det vigtigt, at der står et D for distral eller et P for proximal umiddelbart efter forkortelsen, ellers ved vi ikke, hvad der præcist henvises til. Men læger i nogle specialer måler altid blot PVA-D, og det skal man som ergoterapeut vide, ellers kan det i værste fald betyde misforståelser.
Sproget i journalerne og på sygehuset ensartes imidlertid ikke på en nat. De forskellige faggrupper diskuterer stadig, hvad der er vigtigt at nævne, og hvordan journalnotaterne bør skrives. Og ikke alle er lige positivt indstillede over for de nye tiltag.
- Det er meget båret af vane, og folk arbejder også under et vist tidspres, så indimellem er det ikke alle, der har overskud til at tage nyt ind. Men jeg er overbevist om, at det at standardisere og skrive ensartet og let forståeligt lige så stille vil vinde indpas, siger Bente Biehl og tilføjer:
- Der har været en tendens til, at vi var dygtige til at skrive mange ord, men det gør ikke altid budskabet klarere. F.eks. er det ikke alle detaljer om, hvad en patient kan og ikke kan, når hun skal tage brusebad, der er lige relevante for mig. Jeg har ikke brug for en hel novelle i kronologisk rækkefølge om, hvad hun så gjorde og så ikke kunne. Det er essensen af det, som jeg som regel har brug for at kunne finde i en fart.
Karina Bovbjerg tilføjer:
- Faktisk er der større sandsynlighed for, at det, vi skriver, bliver læst og forstået, hvis det er formuleret kort og præcist.
Men er de to ergoterapeuter ikke bekymrede for, om vigtige detaljer går tabt, når de forkorter og præciserer journalen?
- Nej, vi sparrer løbende med vores kolleger om, hvordan vi skriver bedre og mere præcist. Det tror jeg kun, der kommer forbedringer ud af, siger Bente Biehl.
Tidsbesparende
Helle Østergaard, der er uddannelsesansvarlig fysioterapeut og cand.pæd. i pædagogisk psykologi ved Aarhus Universitetshospital, har sammen med to kolleger tilrettelagt kurserne.
- Målet var at komme til at bruge mindre tid på dokumentation og journalføring, uden det gik ud over kvaliteten. Gerne tværtimod, siger hun og tilføjer, at det ser ud til at være lykkedes.
Tip til at skrive bedre:
- Hvad er væsentligt? Tag helikopterblikket på og undlad alt uvæsentligt.
- Forstås dine forkortelser af alle læsere? Hvis ikke, så skriv ordet helt ud.
- Skriv kort og præcist. Lad være med at skrive en hel novelle hver gang.
- Tænk i modtager og målgruppe: Hvad skal læserne af notatet forstå?
- Læs notatet hurtigt igennem. Hvis du selv kan finde det væsentlige på få minutter, virker det.
Læs også
Arrangørerne af kurset har udgivet to videnskabelige artikler om emnet:
Standardskabeloner
- Skrivekurset og det øgede fokus på forståelighed har ført til, at ergoterapeuterne har udarbejdet standardskabeloner for deres kerneopgaver.
- F.eks. oplister en skabelon en stribe madtyper, og ergoterapeuten kan så strege den type mad over, som en patient ikke er i stand til at synke, og sende skabelonen videre til plejepersonalet. Det sparer tid og gør informationerne let forståelige.
